L'esame radiologico diretto del torace e un esame di facile esecuzione, non invasivo e sicuro. Permette di valutare la posizione del cuore nel torace, la sua forma e le sue dimensioni. L'ombra cardiaca mostra dei contorni ben definiti in contrasto con la trasparenza dei tessuti polmonari. All'interno di tali contorni (che delimitano l'ombra o silouette cardiaca) il cuore e le sue strutture appaiono omogeneamente radio-opache dal momento che la loro densità radiologica e praticamente uguale a quella del sangue. A meno che non siano presenti depositi di calcio le varie strutture muscolari, vascolari e fibromembranose (come per esempio, le valvole) non sono distinguibili le une dalle altre. Pertanto il cuore appare come un’unica massa chiara sullo sfondo scuro dei campi polmonari. Le diverse porzioni del contorno cardiaco rivestono particolare importanza in quanto riflettono particolari strutture che se alterate possono modificare la silouette cardiaca. Variazioni del profilo cardiaco fuori dei limiti normali stanno ad indicare la presenza di qualche patologia cardiaca. Una radiografia standard del torace ci permette di distinguere, sia pur in modo grossolano, un cuore normale da quello ‘sofferente’. A cosa serve? La radiografia del torace offre indicazioni preziose sui grossi vasi (arteria polmonare, aorta ascendente, arco aortico), i polmoni e la trama broncovascolare, la gabbia toracica, il diaframma. Si ottengono così indicazioni sull'iperafflusso presente in alcune malattie valvolari, sulla presenza di cogestione polmonare nello scompenso cardiaco, sulla presenza di versamento pleurico anche lieve (valutabile esaminando il cavo pleurico). La valutazione dello scheletro toracico permette di evidenziare varie malformazioni (come pectus carenatum, il pectus excavatum). Va ricordato che l'esecuzione di una radiografia standard del torace rimane basilare e indispensabile accertamento nelle malattie del cuore sia per la semplicità di esecuzione sia per la ricchezza di dati che offre ad una lettura immediata e non troppo difficile. Come si interpreta? Le camere cardiache nella radiografia del torace in proiezione postero-anteriore (PA) delle camere cardiache sulla radiografia standard del Torace In proiezione postero-anteriore (quella classica della Radiografia toracica di base) il bordo destro dell'ombra cardiaca e formato da una porzione inferiore, relativamente arrotondata, dovuta all'atrio destro (AD); da una porzione superiore, relativamente rettilinea, dovuta al margine destro della vena cava superiore (VCS) e da una piccola porzione dell’Aorta (AO) ascendente con la vena Azigos Il BORDO SINISTRO della silouette cardiaca presenta tre archi distinti e precisamente da due convessità e una concavità. Il primo arco, superiore, piccolo e convesso è formato dall’arco aortico. Il secondo o arco medio, è rappresentato dalla concavità che corrisponde al tronco della polmonare ed alla prima porzione del suo ramo sinistro. Il terzo o arco inferiore, il maggiore dei tre, è un'altra convessità corrisponde alla parete anteriore e laterale (o libera) del Ventricolo Sinistro (VS). Una accentuazione di questo arco esprime alterazioni del ventricolo sinistro. All'unione del II con il III arco si trova l'auricola dell'Atrio Sinistro (AS) che normalmente appare indistinguibile. Come si può notare che, in proiezione standard Postero-Anteriore della radiografia del torace, il Ventricolo Destro (VD) non interviene a delineare alcun profilo dell’ombra cardiaca. Pertanto le alterazioni del Ventricolo Destro si manifestano sul profilo radiografico del cuore solo in maniera indiretta sia attraverso l’arrotondamento del profilo superiore dell’arco medio di sinistra (che rappresenta l’aumento dell’arteria polmonare) sia per l’innalzamento della punta del cuore (apice cardiaco) che rappresenta indirettamente l’aumento del ventricolo destro. . Le camere cardiache nelle radiografie del torace in proiezioni laterale ed obliqua. In proiezione laterale la silouette cardiaca mostra un margine anteriore e uno posteriore. Il margine anteriore, che un piccolo spazio trasparente separa dall'opacità sternale, è formato dal Ventricolo Destro (VD) nella metà inferiore e dai tronchi aortico e polmonare nella metà superiore. Il margine posteriore, che un'ampia zona triangolare radiotrasparente separa dalla colonna vertebrale, è formato dal Ventricolo Sinistro (VS) inferiormente e dall'Atrio Sinistro (AS) superiormente. È evidente che oggi abbiamo a disposizione altri esami più precisi per valutare le camere cardiache e fare misurazioni più precise delle strutture cardiache, prima fra tutte l’ecocardiogramma, a cui conviene sicuramente ricorrere per approfondire la situazione cardiaca quando alla radiografia del torace si evidenziano anomalie. Indice o rapporto cardio-toracico Prima dell’avvento dell’ecocardiogramma i radiologi offrivano ulteriori indicazioni sul cuore misurando tale indice. Esso si ricava, nella radiografia standard in proiezione postero-anteriore, misurando il diametro trasverso massimo del cuore dividendolo per il diametro toracico. Il diametro cardiaco massimo (trasversale) è dato dalla somma dei due emidiametri destro e sinistro del cuore. L’emidiametro destro (a)è rappresentato dalla linea retto orizzontale che congiunge il punto di maggior convessità dell’arco inferiore destro con la linea mediana, ortogonale (c) del cuore. L’emidiametro di sinistra (b)è dato dal congiungimento della linea mediana con il punto più sporgente dell’arco inferiore sinistro. Normalmente il rapporto (diametro cardiaco / diametro toracico) è inferiore al 50% (precisamente allo 0,55). Quando esso è superiore al 50% fa pensare ad aumento di una o più camera cardica o alla presenza di versamento pericardico Un valore superiore rivela l'ingrandimento del cuore o per aumento delle cavità cardiache (cardiomiopatie dilatative) o per aumento del liquido in pericardio (pericardite essudativa) Il riscontro di anomalie del reperto radiologico (per esempio: l'ingrandimento dell’ombra cardiaca o dell’arco aortico) aiuta il cardiologo formulare la diagnosi e permette di orientare ulteriori approfondimenti con altre metodiche di "imaging" che in questi ultimi anni si sono enormemente sviluppate (dall'ecocardiografia alla scintigrafia miocardica, dalla TAC alla Risonanza Magnetica, ecc.)

La fretta è la nostra nemica principale in Pronto Soccorso. La velocità è un’alleata, ma la fretta no. In quest’ultimo termine, infatti, comprendiamo un significato negativo che è quello di fare le cose in maniera approssimativa. Certo la sfida nel nostro lavoro e di questi tempi non è semplice, ma il nostro impegno deve esserci.

Nell’eseguire l’elettrocardiogramma a 12 derivazioni si rischia spesso di posizionare erroneamente gli elettrodi, facendo riferimento a quanto solitamente si fa per monitorizzare i nostri pazienti. In questo caso le derivazioni sono posizionate allargate e in sedi diverse per lasciare libera l’aia cardiaca nel caso di necessità.

Ecco un esempio di quello che succede.

Ma come si mettono gli elettrodi precordiali correttamente?

Le derivazioni precordiali sono 6, e sono nominate progressivamente da V1 a V6. Lo stesso ordine, però, NON viene seguito nell’esecuzione della procedura di registrazione dell’’ECG. Gli eletrodoi, infatti, vengono posizionati secondo questo ordine: V1, V2, V4, V3, V5 e V6. Vediamo perché.

• V1- V2

Le prime due derivazioni sono semplici. Sono a livello della margine sternali. Lo sterno è un osso piatto che si trova al centro del torace, e che è largo massimo 3-4 cm.

Di conseguenza gli elettrodi non sono molto distanziati tra loro. Riguardo all’altezza a cui posizionarli, la sede corretta è il 4 spazio intercostale. Questo spazio intercostale si trova a livello dei capezzoli nell’uomo, e comunque può essere trovato partendo dall’angolo del Luis. L’angolo del Luis è la giunzione tra manubrio e corpo dello sterno, e si trova facilmente perché è un bozzetto (margine rilevato) apprezzabile sullo sterno all’altezza di dove congiungono le due clavicole. Se lo individuate e vi spostate di lato, trovate il secondo spazio intercostale. Basta quindi scendere al terzo e poi al quarto, ed eccovi in posizione!

Guardate dove erano stati messi nel nostro paziente

• V4 - V3

A questo punto dobbiamo posizionare V4, che va al 5° spazio intercostale a livello della linea emiclaveare. Grosso modo nel nostro paziente doveva essere da queste parti

Solo ora possiamo mettere V3 che si trova in mezzo alle due posizioni precedenti (V2 e V4). Nella donan solitamente questo va proprio sul seno, e non bisogna avere paura perché la ghiandola mammaria è un’ottima conduttrice di corrente.

• V5 - V6

Finiamo posizionando V5 e V6 (rispettivamente sulla ascellare anteriore e ascellare media). Questo vuol dire due cose: Primo, che gli elettrodi sono messi molto più lateralmente di dove siamo abituati a vedere (l’ascellare media è quasi nel cavo ascellare); Secondo, che V5 e V6 risalgono un poco rispetto a V4, perché le coste sono concave verso l’alto. Vediamo ora come dovevano essere messi correttamente i nostri elettrodi, e poi confrontiamo le due foto.

Di seguito uno schema per ricordarvi.

Altri Trucchetti

• L'acqua è il miglior conduttore dell'impulso elettrico, quindi per avere un buon ECG non dovete usare disinfettanti alcolici. Verrà peggio. Se avete calze o collant, bagnate piuttosto abbondantemente le garze (devono sgocciolare) e così vi aiuteranno a condurre l'eletricità.
• Altro fattore che migliora la registrazione è il posizionamento degli elettrodi su piani ossei, che conducono meglio del grasso. Per questo nelle precordiali scegliete sempre la tibia e il dorso del polso.
• Ricordatevi di posizionare correttamente gli elettrodi, perché da quello dipende l’individuazione di anomalie elettrocardiografiche che possono salvare la vita al paziente.

Che cos'è?

L'esame radiologico diretto del torace e un esame di facile esecuzione, non invasivo e sicuro. Permette di valutare la posizione del cuore nel torace, la sua forma e le sue dimensioni. L'ombra cardiaca mostra dei contorni ben definiti in contrasto con la trasparenza dei tessuti polmonari. All'interno di tali contorni (che delimitano l'ombra o silouette cardiaca) il cuore e le sue strutture appaiono omogeneamente radio-opache dal momento che la loro densità radiologica e praticamente uguale a quella del sangue. A meno che non siano presenti depositi di calcio le varie strutture muscolari, vascolari e fibromembranose (come per esempio, le valvole) non sono distinguibili le une dalle altre. Pertanto il cuore appare come un’unica massa chiara sullo sfondo scuro dei campi polmonari. Le diverse porzioni del contorno cardiaco rivestono particolare importanza in quanto riflettono particolari strutture che se alterate possono modificare la silouette cardiaca. Variazioni del profilo cardiaco fuori dei limiti normali stanno ad indicare la presenza di qualche patologia cardiaca. Una radiografia standard del torace ci permette di distinguere, sia pur in modo grossolano, un cuore normale da quello ‘sofferente’. A cosa serve? La radiografia del torace offre indicazioni preziose sui grossi vasi (arteria polmonare, aorta ascendente, arco aortico), i polmoni e la trama broncovascolare, la gabbia toracica, il diaframma. Si ottengono così indicazioni sull'iperafflusso presente in alcune malattie valvolari, sulla presenza di cogestione polmonare nello scompenso cardiaco, sulla presenza di versamento pleurico anche lieve (valutabile esaminando il cavo pleurico). La valutazione dello scheletro toracico permette di evidenziare varie malformazioni (come pectus carenatum, il pectus excavatum). Va ricordato che l'esecuzione di una radiografia standard del torace rimane basilare e indispensabile accertamento nelle malattie del cuore sia per la semplicità di esecuzione sia per la ricchezza di dati che offre ad una lettura immediata e non troppo difficile. Come si interpreta? Le camere cardiache nella radiografia del torace in proiezione postero-anteriore (PA) delle camere cardiache sulla radiografia standard del Torace In proiezione postero-anteriore (quella classica della Radiografia toracica di base) il bordo destro dell'ombra cardiaca e formato da una porzione inferiore, relativamente arrotondata, dovuta all'atrio destro (AD); da una porzione superiore, relativamente rettilinea, dovuta al margine destro della vena cava superiore (VCS) e da una piccola porzione dell’Aorta (AO) ascendente con la vena Azigos Il BORDO SINISTRO della silouette cardiaca presenta tre archi distinti e precisamente da due convessità e una concavità. Il primo arco, superiore, piccolo e convesso è formato dall’arco aortico. Il secondo o arco medio, è rappresentato dalla concavità che corrisponde al tronco della polmonare ed alla prima porzione del suo ramo sinistro. Il terzo o arco inferiore, il maggiore dei tre, è un'altra convessità corrisponde alla parete anteriore e laterale (o libera) del Ventricolo Sinistro (VS). Una accentuazione di questo arco esprime alterazioni del ventricolo sinistro. All'unione del II con il III arco si trova l'auricola dell'Atrio Sinistro (AS) che normalmente appare indistinguibile. Come si può notare che, in proiezione standard Postero-Anteriore della radiografia del torace, il Ventricolo Destro (VD) non interviene a delineare alcun profilo dell’ombra cardiaca. Pertanto le alterazioni del Ventricolo Destro si manifestano sul profilo radiografico del cuore solo in maniera indiretta sia attraverso l’arrotondamento del profilo superiore dell’arco medio di sinistra (che rappresenta l’aumento dell’arteria polmonare) sia per l’innalzamento della punta del cuore (apice cardiaco) che rappresenta indirettamente l’aumento del ventricolo destro. . Le camere cardiache nelle radiografie del torace in proiezioni laterale ed obliqua. In proiezione laterale la silouette cardiaca mostra un margine anteriore e uno posteriore. Il margine anteriore, che un piccolo spazio trasparente separa dall'opacità sternale, è formato dal Ventricolo Destro (VD) nella metà inferiore e dai tronchi aortico e polmonare nella metà superiore. Il margine posteriore, che un'ampia zona triangolare radiotrasparente separa dalla colonna vertebrale, è formato dal Ventricolo Sinistro (VS) inferiormente e dall'Atrio Sinistro (AS) superiormente. È evidente che oggi abbiamo a disposizione altri esami più precisi per valutare le camere cardiache e fare misurazioni più precise delle strutture cardiache, prima fra tutte l’ecocardiogramma, a cui conviene sicuramente ricorrere per approfondire la situazione cardiaca quando alla radiografia del torace si evidenziano anomalie. Indice o rapporto cardio-toracico Prima dell’avvento dell’ecocardiogramma i radiologi offrivano ulteriori indicazioni sul cuore misurando tale indice. Esso si ricava, nella radiografia standard in proiezione postero-anteriore, misurando il diametro trasverso massimo del cuore dividendolo per il diametro toracico. Il diametro cardiaco massimo (trasversale) è dato dalla somma dei due emidiametri destro e sinistro del cuore. L’emidiametro destro (a)è rappresentato dalla linea retto orizzontale che congiunge il punto di maggior convessità dell’arco inferiore destro con la linea mediana, ortogonale (c) del cuore. L’emidiametro di sinistra (b)è dato dal congiungimento della linea mediana con il punto più sporgente dell’arco inferiore sinistro. Normalmente il rapporto (diametro cardiaco / diametro toracico) è inferiore al 50% (precisamente allo 0,55). Quando esso è superiore al 50% fa pensare ad aumento di una o più camera cardica o alla presenza di versamento pericardico Un valore superiore rivela l'ingrandimento del cuore o per aumento delle cavità cardiache (cardiomiopatie dilatative) o per aumento del liquido in pericardio (pericardite essudativa) Il riscontro di anomalie del reperto radiologico (per esempio: l'ingrandimento dell’ombra cardiaca o dell’arco aortico) aiuta il cardiologo formulare la diagnosi e permette di orientare ulteriori approfondimenti con altre metodiche di "imaging" che in questi ultimi anni si sono enormemente sviluppate (dall'ecocardiografia alla scintigrafia miocardica, dalla TAC alla Risonanza Magnetica, ecc.)

Il cuore è l’organo principale dell’apparato circolatorio

Il cuore è l’organo principale dell’apparato circolatorio. Si intende per apparato circolatorio un sistema composto da una pompa, il cuore, e da tubi, i vasi sanguigni (arterie, vene, capillari, linfatici), distribuiti in ogni parte ed organo del corpo umano.
La circolazione sanguigna ci consente di portare a ciascuna cellula del nostro organismo l’ossigeno e le sostanze nutritive: aminoacidi, zuccheri, grassi. Il cuore è un muscolo cavo che si contrae spontaneamente e ritmicamente e, con tali contrazioni, attraverso un sistema di valvole, assicura la progressione del sangue in due circuiti, detti circolo polmonare o piccola circolazione e circolo sistemico o grande circolazione.
La piccola circolazione trasporta sangue venoso, ricco di anidride carbonica, dal cuore ai polmoni, dove il sangue viene purificato e riportato al cuore ossigenato. Dal cuore a sua volta parte la grande circolazione che porta il sangue arterioso all’organismo per cedere l’ossigeno e riempirsi di anidride carbonica, quindi ritornare al cuore come sangue venoso per entrare nel piccolo circolo e purificarsi. All’interno del cuore il sangue ossigenato arterioso non si mescola con il sangue venoso, ricco di anidride carbonica. Se si taglia il cuore longitudinalmente lo si vedrà diviso in due parti da un setto verticale: una parte destra o cuore venoso perché contiene il sangue venoso, l’altra sinistra o cuore arterioso che contiene il sangue ossigenato. Le due cavità superiori si chiamano atri, quelle inferiori ventricoli.
Anatomia

Posizione del cuore rispettoagli altri organi adiacenti

Il cuore è situato nel torace, più esattamente nel mediastino, la parte della cavità toracica che si trova fra i polmoni.
Il pericardio è composto da due foglietti: un foglietto aderisce al cuore (epicardio), l’altro foglietto parte dall’epicardio e circonda il cuore (pericardio propriamente detto), in modo da formare una cavità virtuale che consente al cuore di muoversi liberamente durante la contrazione cardiaca. All’interno della cavità cardiaca, la parete è ricoperta da una membrana chiamata endocardio .
La forma ricorda un cono, la cui base è però situata in alto, con l’apice rivolto in basso, verso sinistra. Le dimensioni nell’uomo adulto sono variabili, anche in funzione del riempimento del cuore, misurano in media 13 cm longitudinalmente, dalla punta al margine superiore degli atri, 11 cm trasversalmente, con uno spessore massimo di 8 cm dalla colonna vertebrale allo sterno. Le dimensioni sono leggermente inferiori nel sesso femminile. Ha un peso di circa 300 grammi, con variazioni individuali e di sesso. Nell’adulto maschio il peso è compreso fra 280 e 340 grammi, nell’adulto di sesso femminile è compreso fra 230 e 280 grammi. L’insieme delle sue cavità, quando sono rilasciate, contiene un po’ meno di 500 millilitri di sangue.

Il cuore, trasversalmente, viene diviso in due parti da un solco trasversale, il solco coronario od atrioventricolare che separa gli atri , disposti superiormente al solco, dai ventricoli , disposti inferiormente. Gli atri sono due, uno destro ed uno sinistro, separati da un solco longitudinale, detto solco interatriale . Anche i ventricoli sono due, uno destro ed uno sinistro e sono separati da due solchi longitudinali, uno anteriore ed uno posteriore, detti solchi interventricolari. Nella superficie esterna del cuore si descrivono una faccia anteriore o sternocostale, una faccia posteroinferiore o diaframmatica, una base, un apice. La base del cuore è formata dalla faccia postero-superiore dei due atri, è in rapporto con l’aorta discendente e l’esofago ed è situata in corrispondenza delle 5°- 8° vertebre toraciche. Si trova in corrispondenza dell’atrio destro l’orifizio di sbocco della vena cava superiore ed inferiore. In corrispondenza dell’atrio sinistro si trova l’orifizio di sbocco delle vene polmonari di destra e di sinistra.
L’apice del cuore è formato dal ventricolo sinistro, è in rapporto con il polmone, in corrispondenza del 5° spazio intercostale di sinistra. Mentre le cavità destre e sinistre non comunicano fra loro, le due cavità che compongono il cuore destro e quello sinistro comunicano fra di loro. Ogni metà infatti comprende un atrio ed un ventricolo che sono fra loro in comunicazione mediante l’orifizio atrioventricolare. I due orifizi controllano il passaggio del sangue per mezzo di valvole che permettono il flusso di sangue dagli atri ai ventricoli, mentre ne bloccano il reflusso. L’orifizio atrioventricolare destro è provvisto da una valvola chiamata tricuspide, in quanto possiede tre cuspidi (lembi a forma di punte), l’orifizio atrioventricolare sinistro è provvisto da una valvola chiamata mitrale, in quanto possiede due cuspidi. All’interno dei ventricoli si trovano delle strutture colonnari, i muscoli papillari, il cui compito è di collegare l’apice e le pareti dei ventricoli ai lembi delle valvole atrioventricolari, ai quali si fissano mediante dei tendini, detti corde tendinee.
I ventricoli presentano oltre agli orifizi atrioventricolari, dei forami arteriosi: nel ventricolo destro si trova il forame per l’arteria polmonare, nel ventricolo sinistro il forame per l’aorta . Gli osti arteriosi sono forniti di valvole, formate ciascuna da tre lembi semilunari, per questo motivo vengono chiamate valvole semilunari.
Il cuore si può proiettare sulla parete toracica anteriore in un’area chiamata aia cardiaca. La rappresentazione di questa regione ha finalità pratiche in quanto, mediante l’esame obiettivo, si può valutare la normalità morfologiche e fisiologiche. Ad esempio, mediante la percussione si può valutare le dimensioni cardiache e mediante l’ascultazione si possono apprezzare i toni cardiaci, rumori che si originano dal flusso di sangue che scorre attraverso gli osti cardiaci. I toni si ascoltano su particolari punti del torace, detti focolai di ascoltazione. Il focolaio mitralico , si apprezza in una regione detta l’itto della punta , corrispondente all’apice del cuore, ed è apprezzabile nel 5° spazio intercostale: il rumore è dovuto alla contrazione del ventricolo sinistro. Il focolaio tricuspidale si apprezza nel 5° spazio intercostale destro in prossimità dello sterno: in questa sede si apprezza il rumore dato dalla contrazione del ventricolo destro. Il focolaio polmonare si apprezza nel 2° spazio intercostale sinistro in prossimità dello sterno: il rumore è dovuto principalmente all’attività dell’arteria polmonare. Il focolaio aortico si apprezza all’estremo costale del 2° spazio intercostale destro: il rumore è dovuto all’attività aortica. Mediante l’aia cardiaca possiamo così individuare i punti corrispondenti agli osti arteriosi (polmonare ed aortico) e venosi (orifizi atrioventricolari destro e sinistro).